Ta katastrofa lotnicza powinna stanowić ostrzeżenie dla pilotów na całym świecie w odniesieniu do wielu tematów, w tym procedur odlotów, zagrożeń związanych z lataniem w nocy , kontrolowanego lotu w terenie , odstępów VFR / IFR oraz roli specjalistów od obsługi lotów w oferowaniu poradnictwa pilotów i porad na temat lot.
Zgodnie z raportem o wypadku NTSB , samolot Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (starsza wersja Hawker 800) rozbił się w górach po starcie z lotniska miejskiego Brown Field w dniu 16 marca 1991 roku. Dwóch pilotów i ośmiu pasażerów na pokładzie zostali zabici, w tym siedmiu członków zespołu i menedżer z zespołu country superstar Reba McEntire. McEntire wraz z mężem, który był także jej menadżerem, postanowili spędzić noc w San Diego, zanim wylecą następnego ranka.
Lot odbywał się na planie lotów według wskazań przyrządów z Brown Field, znajdującego się poza przestrzenią powietrzną klasy B w San Diego, do Amarillo w Teksasie, który służyłby jako przystanek paliwowy przed kontynuowaniem lotu.
Co ciekawe, pilot rozmawiał ze specjalistą od lotów nie raz, ale trzy razy, próbując dowiedzieć się, jak najlepiej odlecieć z lotniska.
Podczas pierwszej rozmowy ze specjalistą obsługi lotów pilot zgłosił plan lotu IFR. Było to około 23:20 czasu lokalnego, a pilot poprosił o opuszczenie lotniska pod VFR i zdobycie jego zgody IFR po powietrzu.
Briefer zapytał pilota, czy zna procedurę odlotu, a pilot powiedział: "Nie, nie bardzo." Specjalista od obsługi lotów próbował następnie sprawdzić procedury odlotu, aby przekazać informacje pilotowi, a tam było pewne zamieszanie związane z lokalizacją procedur. Ani pilot, ani pilot nie byli w stanie ich szybko znaleźć. Pilot ostatecznie zdecydował, że sam podejmie procedurę na mapach podejścia.
Około 23:53 pilot ponownie zadzwonił do specjalisty ds. Obsługi lotów i poinformował, że nie jest w stanie znaleźć standardowej procedury odlotu wskazanej przez specjalistę. Podczas rozmowy omówiono, że identyfikator SID znajduje się w sekcji STAR (standardowe terminale przylotów) w książce procedur terminalowych, a procedury zostały odczytane pilotowi. Pilot stwierdził, że to wszystko, czego potrzebował, i telefon się zakończył.
Trzecie połączenie telefoniczne zostało wysłane do stacji obsługi lotów o 12:28 rano przez pilota, i tym razem pilot zakwestionował zastosowanie procedury odlotowej IFR, która zabrałaby go na granicę przestrzeni powietrznej klasy B. Pilot wiedział, że stosując standardową procedurę odlotu przyrządu jako pilot VFR, potencjalnie znajdowałby się w przestrzeni powietrznej klasy B przed otrzymaniem zezwolenia, co byłoby problematyczne, ponieważ do wejścia w przestrzeń powietrzną klasy B wymagane jest zezwolenie.
Podczas ostatniego połączenia telefonicznego pilot przesłuchiwał specjalistę w sprawie tej procedury, przypominając mu, że zamierza odejść z VFR i sugeruje, że prawdopodobnie powinien po prostu odejść na północny wschód i pozostawić VFR poniżej 3000 stóp. The briefer zgodził się, mówiąc: "Tak, jasne, to będzie w porządku."
Ani specjalista od obsługi lotów, ani pilot nie wzięli pod uwagę wznoszącego się terenu na wschód od lotniska i żaden z nich nie zauważył, że minimalna wysokość sektora (MSA) na wschód od lotniska, w kierunku odjazdu, wynosiła 7 600 stóp - znacznie powyżej Wysokość 3000 stóp, którą pilot zdecydował się polecieć. Minimalna bezpieczna wysokość VFR dla tego sektora wyniosła 6900 stóp.
Pilot opuścił pas startowy 8 w Brown Field o 01:41. Podobno pogoda na pobliskim lotnisku była jasna, widoczność wynosiła co najmniej 10 mil, a wiatry były spokojne.
Świadkowie podali, że chmury mogły znajdować się bliżej 4,000 stóp wokół miejsca wypadku. Zaledwie minutę po starcie samolot skontaktował się z placówką kontroli podejścia, by poprosić o odprawę IFR i powiedziano mu, że jego odprawa została przerwana, ale w trybie gotowości, a kontroler włoży ją z powrotem do systemu. Samolot rozbił się w Górach San Isidro na wysokości około 3300 stóp w kilka chwil po przydzieleniu przez ATC kodu squawk. Szczyt pasma górskiego, zgodnie z przekrojem VFR, znajduje się na wysokości około 3,550 stóp.
Według badaczy, skrzydło samolotu uderzyło w szczyt góry, a wiele razy przewracało się, rozrzucając wrak na dużym obszarze. W raporcie NTSB stwierdzono prawdopodobną przyczynę wypadku: "Nieprawidłowe planowanie / decyzja pilota, nieprzestrzeganie przez pilota odpowiedniej wysokości i luzu nad terenem górskim, a brak pilota drugiego pilota do odpowiedniego monitorowania postępu lotu. Czynniki związane z wypadkiem były następujące: niewystarczające informacje o terenie dostarczone przez specjalistę do spraw obsługi lotniczej podczas odprawy wstępnej po tym, jak pilot zapytał o odlot na małej wysokości, ciemność, górzysty teren, zarówno brak znajomości pilota z obszarem geograficznym, jak i brak pilota drugiego pilota znajomość samolotu. "
Ten wypadek jest ostrzegawczą opowieścią dla wszystkich pilotów, aby byli czujni, kiedy odlatują VFR lub IFR w nocy, szczególnie na nieznanym terenie. Gdyby ci piloci zabrali czas, aby uzyskać zezwolenie IFR na ziemi, lub poświęcili chwilę, aby przyjrzeć się minimalnej wysokości sektora (MSA) na podstawie podejścia IFR lub wykresu odlotów lub wykresu VFR, mogli zaoszczędzić 10 żyć tej nocy.
Po wypadku badacze przeprowadzili wywiady z operatorem samolotu, aby dowiedzieć się, dlaczego piloci nie byli świadomi otaczającego terenu, nawet po wlocie na lotnisko w ciągu dnia. Zgodnie z tym raportem z flightafety.org, śledczy zapytali właściciela Duncan Aircraft Sales, który obsługiwał samolot, jeśli piloci mieli przy sobie mapy przekrojowe VFR. Odpowiedź, być może nie zaskakująca, jest prawdopodobnie reprezentatywna dla nieostrożnej kultury bezpieczeństwa: "To jest cholerny strój odrzutowca, nie mamy wykresów VFR".